Durante la década de 1960, en Reino Unido, destacados científicos e investigadores de las más variadas disciplinas iniciaron un movimiento para denunciar con fuerza la falta de fundamentos y la enorme variabilidad que a su juicio exhibían muchas de las decisiones clínicas y prácticas médicas allí adoptadas, alarmados por la falta de respuestas o resultados que acusaban las medidas de control de diversas enfermedades, como la tuberculosis, que después de la Segunda Guerra Mundial seguían causando estragos en la población, a pesar de los avances registrados en materia de sanidad pública, tratamientos y farmacología.
Este proceder dio origen a una corriente crítica cuyo principal precursor fue el epidemiólogo escocés Archibald Leman Cochrane, quien planteó la necesidad de establecer una clasificación estandarizada de las pruebas científicas observadas y consensuadas, como parte de un proceso en el que solo los hechos firmemente establecidos a través de ensayos aleatorios, pruebas y estudios correctamente concebidos y realizados mediante el método científico podían dar origen a recomendaciones o determinar acciones médicas concretas.
Sus postulados los dio a conocer de manera formal en un trabajo recopilatorio que publicó en 1972 bajo el título "Eficacia y eficiencia: reflexiones aleatorias sobre servicios de salud", el cual sentó las bases de lo que hoy se conoce como medicina basada en la evidencia (MBE).
Cuestión de método
De éste y otros estudios realizados por él y por reconocidos especialistas de la época emanó la idea y se estableció el paradigma de que las decisiones médicas deben estar justificadas siempre por ensayos controlados aleatorios, metaanálisis y -muy especialmente- revisiones sistemáticas de literatura científica, concepto que a partir de ese momento adquirió gran importancia, al punto que dos décadas más tarde un grupo internacional de profesionales fundó la Colaboración Cochrane, principal entidad que se dedica a realizar y validar ese tipo de comparaciones en todo el mundo.
"Las revisiones sistemáticas buscan responder a una pregunta clínica bien definida, por lo general de índole terapéutica, mediante la indagación exhaustiva de literatura científica relevante y siguiendo un proceso metódico y explícito para garantizar la validez de sus conclusiones", explica Gerard Urrutia, subdirector de Cochrane Iberoamérica, académico de la Universidad Autónoma de Barcelona y profesor visitante del Centro Interdisciplinario de Estudios en Salud (CIESAL) de la Facultad de Medicina de la Universidad de Valparaíso.
Más que una opinión
Aunque las revisiones de literatura científica no eran algo nuevo, hasta ese momento no todas se realizaban siguiendo un método estricto y transparente, por lo que la mayoría de las veces éstas representaban solo el parecer de sus autores. Pero esto cambió cuando se volvieron sistemáticas.
"Entonces, sus conclusiones dejaron de ser consideradas como opiniones y adquirieron el estatus de evidencias o pruebas científicas evaluadas. Por esta razón, en la actualidad a estas revisiones se las considera un proceso formal de investigación y se las califica como investigación secundaria ('investigar sobre lo previamente investigado') para diferenciarlas de la investigación primaria realizada directamente con sujetos o pacientes", precisa Urrutia.
Este modo de revisar los textos se incrementó a partir de 1990 con la masificación de internet, fenómeno que suscitó una mayor preocupación en el mundo médico y científico por el rigor en el análisis de la información existente y, también, la necesidad de disponer de mejores herramientas de síntesis para hacer frente a la sobreabundancia de datos disponibles, a menudo dispersos y contradictorios cuando no falsos.
Por lo anterior, toda revisión sistemática sigue un protocolo que, a modo de resumen, tiene siete pasos:
1. Establecer los criterios que se aplicarán para decidir qué estudios incluirá.
2. Diseñar una estrategia de búsqueda exhaustiva para permitir localizar todos los estudios relevantes (cuando menos una muestra amplia y representativa de todos los estudios realizados).
3. Aplicar los criterios de selección de una forma consistente.
4. Extraer los datos de los estudios seleccionados.
5. Evaluar su calidad o riesgo de sesgo.
6. Analizar sus resultados mediante los métodos estadísticos más adecuados en cada caso (solo si es posible, utilizando el metaanálisis).
7. Interpretar los resultados obtenidos ofreciendo orientaciones claras para su aplicación en la práctica clínica y, también, para orientar los futuros esfuerzos de investigación.
Rigor acumulativo
Pese a su inestimable valor como herramienta de investigación, las revisiones sistemáticas no son la piedra angular de las decisiones clínicas.
Para el subdirector de Cochrane Iberoamérica y profesor visitante del CIESAL-UV, esto guarda relación con el hecho de que la medicina basada en la evidencia pone el énfasis en la utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia científica disponible en cada circunstancia, y en su cabal integración con el juicio clínico y también con los valores y preferencias de los pacientes.
"No obstante, las revisiones sistemáticas han visto reforzada su importancia bajo esta óptica, que asume la naturaleza acumulativa del conocimiento y la necesidad de introducir rigor y método a la hora de emitir juicios acerca del origen del conocimiento disponible" sentencia Gerard Urrutia.
